(BỆNH VIỆN BƯU ĐIỆN.
Cơ sở 1 : 49 Trần Điền - Hoàng Mai - Hà Nội - Điện thoại : 04 6402308 - Fax : 04 6402272
Cơ sở 2 : Số 1 Yên Bái 2, Hai Bà Trưng, Hà Nội - Tel:04.9761129, Fax:04.8212897, Email: bvbdhn@hn.vnn.vn)
1. Sỏi niệu quản
Trong tất cả sỏi tiết niệu, sỏi niệu quản hay thường gặp và nguy hiểm nhất do sỏi niệu quản là sỏi từ thận di chuyển xuống niệu quản. Niệu quản là con đường độc đạo dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nếu niệu quản bị tắc do sỏi thì thận sẽ giãn dần, ứ nước, ứ mủ và thận bị hủy hoại dẫn đến nguy cơ tử vong.
Bên cạnh các phương pháp điều trị sỏi thông thường như: tán bằng hơi, sóng siêu âm, thuỷ lực…thì phương pháp tán sỏi Laser Holmium là một ứng dụng mới của laser trong lĩnh vực tán sỏi mang lại hiệu quả cao.
Niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang Sỏi tại đường niệu quản
2. Tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium
Với sự tiến bộ về Khoa học Kỹ thuật nói chung và ứng dụng năng lượng Laser trong y học nói riêng đã dẫn đến sự phát triển của Holmium Laser. Holmium Laser là hệ thống laser ở trạng thái đặc, được hoạt động với chiều dài sóng 2140nm. Holmium Laser được hấp thu cao trong nước và không gây tổn thương niệu quản khi khoảng cách từ đầu Fiber đến thành niệu quản là trên 1mm giúp tán sỏi niệu quản hiệu quả và an toàn.
Tia laser tích tụ vào viên sỏi tạo ra năng lượng làm vỡ nát viên sỏi.
3. Ưu điểm của phương pháp tán sỏi Laser Holmium
- Holmium laser có thể tán được tất cả các loại sỏi.
- Tán được những viên sỏi có kích thước lớn.
- Không gây tổn thương niệu quản
- Thời gian tán sỏi trung bình chỉ 30 phút.
- Thời gian nằm viện ngắn (trung bình là 2 ngày).
4. Quy trình thực hiện tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium
Trước tiên bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê, người bệnh nằm với tư thế phụ khoa. Sau đó các bác sĩ dùng ống nội soi niệu quản qua đường niệu đạo đến sỏi rồi luồn dây dẫn tia Laser đến sỏi (cách sỏi 1mm). Do Holmium Laser được hấp thu cao trong nước nên nước muối sinh lý sẽ được đưa vào qua ống soi niệu quản.
Tùy theo độ cứng của sỏi mà các bác sĩ sẽ dùng tia laser cường độ tia lớn hay nhỏ, trung bình là từ 0,8 -1,2j và tần số là 8Hz bắn vào viên sỏi. Khi sỏi đã tán vỡ nát sẽ theo nước tiểu xuống bọng đái và ra ngoài. Nếu mảnh sỏi nào lớn hơn 3mm thì bác sĩ sẽ dùng Dormia để đưa ra ngoài và tùy theo mức độ hẹp niệu quản dưới sỏi do polyp, bác sĩ sẽ quyết định đặt nòng niệu quản hay sonde JJ
Tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium là một ứng dụng mới của laser trong lĩnh vực tán sỏi mang lại hiệu quả cao giúp quá trình tán sỏi hiệu quả và an toàn, có thể tán mọi loại sỏi với kích thước lớn mà không gây tổn thương niệu quản và thời gian nằm viện ngắn. Tuy nhiên, phương pháp này chống chỉ định trong trường hợp người bệnh bị nhiễm trùng tiểu nặng và rối loạn đông máu.
hospitalvnpt.com.vn
Tán sỏi ngoài cơ thể là một phương pháp ít gây sang chấn được áp dụng khá rộng rãi trong những năm gần đây nhằm làm tan sỏi từ xa mà không phải can thiệp phẫu thuật.
1. Nguyên lý chính của phương pháp
Nguyên lý chính là dùng sóng chấn động từ ngoài cơ thể tập trung vào một tiêu điểm (viên sỏi) với một áp lực cao làm vỡ hoặc làm vụn sỏi thành bụi nhỏ sau đó bài tiết ra ngoài theo đường tự nhiên.
2. Ưu điểm của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể
- Tán sỏi ngoài cơ thể có ưu thế trong điều trị sỏi thận khi chức năng thận còn tốt và kích thước sỏi khoảng 25 mm trở xuống (sỏi bể thận, đài thận; sỏi niệu quản …vv).
- Giảm thời gian và chi phí điều trị do bệnh nhân được tán sỏi ngoài cơ thể được xuất viện trong ngày.
- Đây được coi là phương pháp hàng đầu trong điều trị sỏi tiết niệu do tính hiệu quả, an toàn và không xâm lấn, không cần phải gây mê mà chỉ phải tiền mê nhẹ với Fentanyl tiêm tĩnh mạch..
- Tán sỏi ngoài cơ thể vẫn là lựa chọn hàng đầu nếu bệnh nhân đến bệnh viện khi sỏi còn nhỏ; sỏi chưa gây hậu quả xấu đến thận nghĩa là chức năng bài tiết của thận còn tốt, đường tiết niệu không bị hẹp, bảo đảm đường ra của sỏi an toàn và thông suốt, người bệnh không mắc các bệnh về đông máu hay bệnh lý tim mạch kèm theo.
Tán sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện Bưu Điện
3. Quy trình thực hiện
- Trước tiên, người bệnh sẽ được nằm lên bàn của máy tán sỏi.
- Bác sĩ sẽ tiền mê nhẹ với Fentanyl tiêm tĩnh mạch cho người bệnh rồi sử dụng hệ thống định vị bằng điện quang để xác định vị trí sỏi.
- Sau đó năng lượng tạo nên từ sóng chấn động của máy sẽ khu trú vào viên sỏi và phá vỡ sỏi. Trên nguyên tắc năng lượng khu trú vào viên sỏi và không gây hại phần mô thận xung quanh.
- Thời gian cho một lần tán sỏi kéo dài khoảng 1 giờ. Sau khi tán sỏi, bệnh nhân có thể ra về ngay mà không cần nằm lại bệnh viện.
4. Những lưu ý sau khi thực hiện tán sỏi
- Sau khi tán sỏi xong, bệnh nhân cần uống nhiều nước (từ 2 lít nước trở lên) để những mảnh sỏi nhỏ có thể bài tiết theo đường tiểu ra ngoài.
- Nếu sỏi cứng hoặc kích thước lớn chưa vỡ hết thì có thể tán lại 2 – 3 lần, mỗi lần cách nhau từ 2 đến 3 tuần.hospitalvnpt.com.vn
Dương văn Trung
Tóm tắt
Từ tháng 10 năm 1999 đến tháng 6 năm 2004, Chúng tôi đã thực hiện 1519 bệnh nhân tán sỏi niệu quản nội soi Tại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội. Tán được 1725 viên sỏi .Vị trí sỏi trên, giữa, dưới là 40,8%, 16,5% và 42,7%. Đặt được máy đạt tỷ lệ 92,28%. Kết quả tán thành côn sau một lần là 88,08%, sau 2 lần 90,12% và sau 3 lần tán là 90,32%. Tỷ lệ tán thành công sỏi niệu quản trên đạt 80,61%, giữa 94,42%, và dưới 97,99%. Kích thước sỏi trung bình 14,49 mm x 10,63 mm. Thời gian tán sỏi trung bình 46,77 phút. Ngày hậu phẫu trung bình 2,01 ngày. Biến chứng sốt 1,5%, đặt máy lệch đường 0,19%, thủng nhỏ niệu quản tự bít lại 0.13%, Đứt niệu quản do dị dạng niệu quản phải mổ tạo hình 1 bệnh nhân (0,06%), hẹp niệu quản 0,26%.
Summary
From October- 1999 to June 2004, we treated 1519 patients of ureteral calculi by retrograde ureteroscopy lithotripsy in Ha noi Postal Hospital. 1725 stones were done. The position of stone: 40,8% upper, 16,5% middle and 42,7% lower. The success of ureteroscopy assess to the stones is 92,28%. The overall successful fragmantation rate after the first performance is 88,08%, after the second is 90,12% and after the third is 90,32%. The successful rate in upper stone is 80,61%, middle is 94,42%, lower is 97,99%. The average stone size is 14,49 mm x 10,63 mm. The average time of performance was 46,77 minutes. The average stay hospital time is 2,01 days. The complication: Fiver 1,5%, false passage 0,19%, small perforation needn’t to operate 0,13%, one patient (0,06%) was avulsion because of anormal ureter had to do plasty, ureteral stenosis 0,26%.
Đặt vấn đề
Các phương pháp can thiệp ít xâm nhập trong điều trị bệnh sỏi niệu ngày càng đa dạng, nhất là trong khoảng hơn 20 năm nay như: Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi nội soi ngược dòng, lấy sỏi thận qua da,…Mỗi phương pháp đều có vai trò và vị trí nhất định, có khi phải phối hợp nhiều phương pháp điều trị với nhau. Trong đó phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng trên thế giới đã được biết đến từ lâu, Lyon (1978), Peres Castro và Martines Pineiro (1980)
Nhờ vào những thành tựu to lớn về khoa học kĩ thuật, năng lượng, điện tử và quang học. Các năng lượng phá sỏi như: Thuỷ điện lực, điện động học, siêu âm, laser…Nguồn ánh sáng lạnh, hệ thống quang học phát triển đã chế tạo ra các ống nội soi cứng và mềm có đường kính ngày càng nhỏ, cho phép các nhà tiết niệu thực hiện kĩ thuật được dễ dàng và kết quả tán sỏi được thành công hơn
Bệnh viện Bưu điện I Hà nội bắt đầu triển khai kĩ thuật từ năm 1999 cho đến nay đã đạt được một số thành công nhất định
Chúng tôi nghiên cứu 1519 bệnh nhân được tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại bệnh viện Bưu điện I Hà nội nhằm mục đích:
Đánh giá lại kết quả và những khó khăn trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng
Số liệu và phương pháp
1- Số liệu:
- 1519 bệnh nhân được thực hiện tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng tại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội, Từ tháng 10 năm 1999 đến tháng 6 năm 2004. Số liệu được lấy từ 1 Bác sĩ thực hiện
- Nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu
- Chỉ định tán sỏi và lựa chọn bệnh nhân:
+ Điều trị nội khoa thất bại
+ Sỏi cả 3 vị trí trên, giữa và dưới. Thận trọng đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, nhất là sỏi gần thận: Chọn bệnh nhân khi mức độ ứ nước của thận không nhiều chỉ độ 1-2. Kích thước sỏi ≤ 1,5 cm và trên UIV chức năng thận còn tốt
+ Không viêm đường tiết niệu cấp tính
2- Phương pháp tiến hành:
* Chuẩn bị bệnh nhân:
- Làm các xét nghiệm thường qui chuẩn bị như mổ sỏi tiết niệu: XN máu, Siêu âm hệ tiết niệu, XQ hệ tiết niệu thường, chụp UIV
- Vô vảm: 100% bệnh nhân được gây tê tuỷ sống
- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa
* Dụng cụ:
- ống soi niệu quản:
+ ống soi niệu quản cứng: Của hãng Olympus, có 2 cỡ: 7,5 Fr, và 9 Fr, dài 45 cm, góc nhìn 7 độ
+ ống soi niệu quản mềm: Của hãng ACMI - Mỹ đường kính 8,5 Fr
- Năng lượng tán sỏi:
+ Theo cơ chế Electrokinetic với thanh tán sỏi 2,5- 3 Fr
+ Từ nam 2003, chúng tôi trang bị hệ thống Holmium Laser hãng Trimedine của Mỹ, với bước sóng 2100 nm
* Tán sỏi:
Đặt máy soi vào niệu quản dưới hướng dẫn của dây dẫn, theo dõi bằng màn hình, xác định sỏi, tiến hành tán sỏi vụn, sau đó gắp sỏi vụn ra, cố gắng xét nghiệm thành phần hoá học sỏi để có chế độ phòng ngừa sỏi tái phát. Sau khi hết sỏi có thể đặt Stent niệu quản nếu niệu quản tổn thương hoặc còn sỏi vụn.
Kết quả
1-Tình hình chung:
- Tuổi bệnh nhân: Trung bình: 44,25 Tuổi ( Từ 82- 18 tuổi)
- Tỷ lệ bệnh nhân nam/ nữ: 774/ 745 (51% nam và 49% nữ)
- Số viên sỏi niệu quản được tán: 1725 viên, trong đó số bệnh nhân có 1 viên sỏi niệu quản là 1396 bệnh nhân (91,93%), 2 viên sỏi có 93 bệnh nhân (6,1%), 30 bệnh nhân có trên 2 viên sỏi (1,97%)
- Sỏi niệu quản 2 bên có 71bệnh nhân (4,67%), tán sỏi niệu quản 2 bên 1 lúc 28 bệnh nhân (1,84%)
- Sỏi niệu quản bên phải/ trái: 804/ 786 (50,6%phải và 49,6% trái)
- Sỏi niệu quản trên/ Giữa/ Dưới: 619/251/649 (Tỷ lệ 40,8%- 16,5% và 42,7%)
- Kích thước sỏi trung bình: 14,49mmm X 10,63 mm (Từ 30mm- 7mm), Trong đó 272 (17,90%) sỏi ≤10mm, 77 (5,06%) sỏi > 20mm
- Mức độ ứ nước của thận; Độ 1/ độ 2/ độ 3 và 4: 276/ 564/ 679 (18,16%; 37,12%; và 44,70%)
- Thời gian tán sỏi trung bình: 46,77 phút (Từ 10 phút đến 150 phút)
- Thời gian hậu phẫu trung bình: 2,01 ngày (Từ 1- 7ngày)
2- Kết quả tán sỏi chung:
* Đặt máy: Đặt máy tiếp cận sỏi ngay lần tiên: 1371 bệnh nhân (90,25%); Không đặt được máy lần đầu: 148 bệnh nhân (9,75 %). Trong số bệnh nhân không đặt được máy lần đầu, có 44 bệnh nhân đặt sonde nong niệu quản sau vài ngày thực hiện đặt máy lần thứ 2 thì có 35 bệnh nhân đặt được máy, còn 9 bệnh nhân không đặt được, nâng số bệnh nhân đặt máy thành công lên 1406 (92,28%).
148 bệnh nhân không đặt được máy lần đầu thì có 11/148 do hẹp meate (7,43%). 116/148 do niệu quản gấp khúc (78,37%). 21/148 do hẹp trong lòng niệu quản (14,18)
* Kết quả tán sỏi thành công sau lần đầu là: 1338 bệnh nhân (88,08%); 31 bệnh nhân phải tán sỏi lần thứ 2 (2,04%). Như vậy sau lần tán thứ 2 số bệnh nhân tán sỏi thành công là 1369 (90,12%), 3 bệnh nhân phải tán lần thứ 3 (0,19%). Tỷ lệ thành công sau 3 lần tán là: 1372 (90,32%)
* Thất bại:
- Sỏi quá cứng: Không tán được chuyển mổ 4 bệnh nhân (0,26%)
- Sỏi lên thận: 10 viên sỏi lên thận cả viên / 1725 viên (0,57%). 20 viên/ 1725 viên sỏi lên thận một phần trong khi tán sỏi (1,15%). Như vậy số viên sỏi bị lên thận 30/ 1725 (1,73%) – Trong đó sỏi niệu quản trên 24/30 viên (80%), giữa 4/30 viên (13,33%), dưới 2/30 (6,66%)
3- Kết quả theo vị trí sỏi:(Bảng 1)
Vị trí sỏi | Kích thước sỏi TB | Đặt máy được | Tán thành công |
Trên (619) | 15,53 mm | 526 (84,97%) | 499 (80,61%) |
Giữa (251) | 14,63 mm | 242 (96,41%) | 237 (94,42%) |
Dưới (649) | 13,42 mm | 638 (98,30%) | 636 (97,99%) |
Tổng số (1519) | 14,49 mm | 1406 (92,28%) | 1372 (90,32%) |
4- Kết quả tán thành công theo kích thước và vị trí sỏi: (Bảng 2)
Vị trí sỏi | ≤10mm (272 BN) | 11-15mm (731 BN) | 16- 20 mm (439 BN) | >20 mm (77 BN) |
Trên (499/619) (80,61%) | 55/61 (90,1%) | 242/285 (84,9%) | 173/226 (76,5%) | 29/47 (61,7%) |
Giữa (237/251) (94,42%) | 22/22 (100,0%) | 144/150 (95,3%) | 59/64 (92,1%) | 12/15 (80,0%) |
Dưới (636/649) (97,99%) | 189/189 (100,0%) | 291/296 (98,3%) | 143/149 (95,9%) | 13/15 (86,6%) |
Tổng số (1372/1519) (90,32%) | 266/272 (97,79%) | 677/731 (92,6%) | 375/439 (85,42%) | 54/77 (70,12%) |
5- Tiền sử bệnh:
- Tiền sử bệnh tim: 4 bệnh nhân (0,26%), suy tim độ 1, 2
- Tiền sử tán sỏi ngoài cơ thể thất bại: 35bệnh nhân (2,30%), 7 bệnh nhân (0,46%) sau tán ngoài cơ thể sỏi thận vụn rơi xuống thành chuỗi sỏi trong niệu quản.
- Tiền sử thận độc nhất: 5 bệnh nhân (0,32%)
- Tán sỏi cho bệnh nhân suy thận: 24 bệnh nhân (1,57%); Trong đó có 5 bệnh nhân (0,32%) trước tán sỏi phải chạy thận nhân tạo, chạy nhiều nhất là 7lần; Bệnh nhân có Creatinin máu cao nhất là 1200 àol/l; Tất cả đều tán sỏi thành công; 22/24 bệnh nhân (91,66%) sau vài ngày tán sỏi xét nghiệm lại Ure và Creatinin máu trở lại bình thường; 2/24 bệnh nhân (8,33%) sau tán sỏi lưu thông niệu quản tốt nhưng Ure và Creatinin máu vẫn cao do bệnh nhân suy thân mãn
- Sỏi hình thành lại sau mổ sỏi niệu quản: 11 bệnh nhân (0,72%)
- Sau mổ sỏi thận sỏi sót rơi xuống niệu quản gây rò nước tiểu vết mổ 8 bệnh nhân (0,59%)
- Tán sỏi bệnh nhân có thai: 6 bệnh nhân (0,39%)
- Lao tiết niệu: 5 bệnh nhân (0,32%), những bệnh nhân này được phát hiện sau khi tán sỏi nghi ngờ tổn thương lao phối hợp, sinh thiết cho kết quả lao
- Hẹp niệu đạo: 1 bệnh nhân (0,06%), nong niệu đạo, đặt được máy soi tán sỏi niệu quản; xử lí hẹp niệu đạo sau
5- Tai biến và biến chứng:
- Nhiễm trùng tiết niệu: 23 bệnh nhân sốt sau tán sỏi (1,5%), trong đó 8 bệnh nhân (0,52%) sốt cao phải dùng kháng sinh mạnh, 1 bệnh nhân (0,06%) nhiễm trùng máu- đáp ứng với kháng sinh sau vài ngày
- Đái máu: Phần nhiều các bệnh nhân ngay sau tán sỏi, nước tiểu qua Sonde có màu hồng nhạt, 5 bệnh nhân (0,32%) có nước tiểu màu đỏ thẫm, hết triệu chứng sau khi dùng thuốc cầm máu Transamin
- Tổn thương niệu quản:
+ Thủng niệu quản: 2 bệnh nhân (0,13%), 1 bệnh nhân tán bằng Electrokinetic, 1 bằng tia laser: Thủng rất nhỏ chỉ cần đặt Stent niệu quản sau tán sỏi là hết
+ Lệch đường: 3 bệnh nhân (0,19%) sảy ra trong khi đặt máy vào niệu quản qua đoạn thành bàng quang, xử trí bằng cách đặt lại máy vào lòng niệu quản, tán sỏi xong, đặt Stent niệu quản, kết quả tốt
+ Đứt niệu quản: 1 bệnh nhân (0,06%) sảy ra trên bệnh nhân dị dạng niệu quản, niệu quản đôi tách ra ở 1/3 trên đến đoạn bụng thì hợp lại đổ vào bàng quang, đứt tại vị trí 2 niệu quản chập lại; Phải mổ tạo hình lại niệu quản
+ Tổn thương niêm mạc niệu quản: 2 bệnh nhân (0,13%), Đặt stent sau tán sỏi niệu quản, kết quả tốt
- Hẹp niệu quản: 4 bệnh nhân (0,26%), 2 bệnh nhân (0,13%) phải mổ cắt nối đoạn hẹp, còn 2 bệnh nhân hẹp nhẹ chỉ cần đặt stent niệu quản
- Tử vong: Không gặp trường hợp nào tử vong trong viện. Tuy nhiên có 1 bệnh nhân có tiền sử THA sau khi xuất viện đã tử vong ở nhà do bị cơn THA- vì vậy bệnh nhân này không trong nghiên cứu
6- Tán sỏi Laser với ống soi cứng và mềm:
- Trong 1519 bệnh nhân có 150 được tán sỏi bằng Laser, với năng lượng 1,0 J - 1,5 J/ 1 xung và tần số 10Hz. Kết quả sỏi tan vụn hết sau 1 lần tán sỏi 144 bệnh nhân (96,0%), sau 2 lần 146 bệnh nhân (97,3%). 2 bệnh nhân một phần sỏi lên thận, 2 bệnh nhân sỏi > 2cm sỏi rất cứng tán không hết phải mổ – Sợi dây Laser dùng cho ống soi cứng là 550àm, và 200 àm cho ống soi mềm.
- Trong 12 bệnh nhân được sử dụng ống nội soi niệu quản mềm, dùng cho bệnh nhân sỏi niệu quản 1/3 trên, có niệu quản gấp khúc không đặt được ống soi cứng. Tất cả đều đặt máy thành công, tán sỏi vụn 11 bệnh nhân. 1 bệnh nhân tán chưa hết sỏi sau 1 lần tán
Bàn luận
* Đặt ống nội soi vào niệu quản tiếp cận được sỏi theo chúng tôi là đã thành công được 95,16% (1338/1406 bệnh nhân). Do đó đặt máy đóng vai trò quan trọng nhất. Nó phụ thuộc vào vị trí sỏi, Sỏi thấp đặt máy dễ và khi lên cao thì khó do niệu quản gấp khúc hoặc đổi hướng khi đi qua các đoạn cơ thể. Hơn nữa sỏi đoạn trên đặt máy khó còn do mức độ ứ nước của thận, nếu thận ứ nước nhiều sẽ đẩy lệch niệu quản làm cho đặt máy càng khó khăn, chính vì vậy sỏi đoạn trên nếu thận ứ nước nhiều thì cân nhắc khi tán sỏi nội soi ngược dòng. Sỏi ở vị trí dưới và giữa chúng tôi đặt được máy đạt tỷ lệ 98,30% và 96,41% so với 84,97% ở đoạn trên (Bảng I).
Một số trường hợp sỏi niệu quản dưới nhưng rất khó đặt máy vì hẹp lỗ niệu quản hoặc hẹp niệu quản đoạn thành bàng quang, đặc biệt là sỏi nằm ngay đoạn thành bàng quang mà chưa thò xuống bàng quang. Nhiều khi sỏi làm xoá đi nếp lỗ niệu quản làm rất khó tìm lỗ niệu quản, không đưa được dây dẫn lên niệu quản, lúc này rất thận trọng vì có thể gây thủng niệu quản và lệch đường. Có 2 trường hợp chúng tôi phải dùng biện pháp xẻ vị trí lỗ niệu quản để tìm đường vào niệu quản, sau khi tán và lấy sỏi song thì đặt stent niệu quản 3- 4 tuần (2,3).
Theo kết quả của chúng tôi thất bại đặt máy lần đầu do hẹp lỗ niệu quản 7,43%, niệu quản gấp khúc 78,37% và hẹp lòng niệu quản 14,18%. Nhiều trường hợp đặt máy lần đầu không đưa được máy lên, chúng tôi đã dùng biện pháp nong niệu quản và đặt sonde plastic cỡ 8 Ch trong lòng niệu quản, sau vài ngày thực hiện soi lần 2 kết quả thành công 79,54% (35/44 BN)
ống nội soi cứng có kích thươc nhỏ 7,5 Ch đặt máy dễ dàng hơn nhiều so với ống soi 9 Ch, Nhưng với sỏi niệu quản cao thì đặt máy có kích thước nhỏ rất dễ cong và gây hỏng máy. Khi niệu quản gấp khúc không đặt được ống soi cứng chúng tôi dùng ống nội soi mềm đặt vào dễ dàng và dùng sợi laser 200 àm để tán sỏi laset. Tuy nhiên chi phí sẽ rất lớn bệnh nhân khó chịu nổi do tuổi thọ của ống soi mềm không cao
* Tán sỏi: Sau khi tiếp cận được sỏi việc tán sỏi cũng rất khó vì nếu sỏi tan không hết làm cho niệu quản tắc hơn do phù nề, hoặc sỏi bị chạy lên thận, nhất là sỏi cao và niệu quản giãn. Có khi sỏi chưa tan hết đã bị đẩy lên cao, lúc này chúng tôi dùng rọ cố định sỏi lại để tán. Tuy nhiên sử dụng rọ rất cẩn thận vì có thể rọ mắc kẹt trong niệu quản có khi phải chuyển mổ, trong nghiên cứu này không có trường hợp nào bị kẹt rọ. Chúng tôi gặp 30 viên sỏi (1,73%) bị lên thận một phần hoặc hoàn toàn, trong đó 80% sỏi niệu quản trên, 13,3% giữa và 6,6% dưới
Sử dụng tán sỏi Laser, sỏi ít di chuyển sẽ hạn chế sỏi lên thận tuy nhiên trong 150 bệnh nhân tán sỏi bằng laser chúng tôi gặp 2 bệnh nhân (1,33%) sỏi lên thận 1 phần do sỏi to > 20mm và sỏi quá cứng. Khi tán sỏi bằng laser đòi hỏi độ chính xác rất cao nếu không dễ gây nên bỏng niệu quản là nguyên nhân hẹp niệu quản sau này. Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân (0,06%) hẹp niệu quản sau tán sỏi 6 tháng- phải mổ tạo hình, 1 bệnh nhân (0,06%) laser xuyên thủng lỗ nhỏ niệu quản chỉ cần đặt stent niệu quản
Một vấn đề cũng làm rất khó chịu là khi sỏi niệu quản lâu ngày gây nên viêm nhiễm và niêm mạc niệu quản sát dưới sỏi tăng sinh gây nên hình ảnh polip niệu quản (Gặp khoảng 20% các trường hợp), nó che lấp sỏi làm cho rất khó tiếp cận sỏi để tán. Lúc này chúng tôi có thể lợi dụng sỏi đang bám trong niệu quản, sỏi không di chuyển để tán, sau khi tán và gắp hết sỏi đặt stent niệu quản, tuy nhiên cần thận trọng nếu không có thể thủng niệu quản. Có thể dùng năng lượng laser thấp để đốt cháy polip sau đó tán sỏi laser
Đặt stent niệu quản sau khi tán sỏi cũng còn bàn cãi, theo chúng tôi nếu sỏi nhỏ lấy hết sỏi mà trong quá trình tán không gây tổn thương niệu quản thì không cần đặt stent (1). Còn nếu niệu quản bị tổn thương hoặc sỏi to, sau tán sỏi còn nhiều mảnh vụn thì nên đặt stent và thời gian đặt tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương niệu quản có thể từ 7- 10 ngày hoặc hơn nữa (2,3)
* Kết quả tán sỏi phụ thuộc vào vị trí và kích thước sỏi, theo bảng 1,2 cho thấy: Sỏi niệu quản vị trí dưới và giữa thành công cao, đạt tới tỷ lệ 97,99% và 94,42%, so với tỷ lệ thành công sỏi niệu quản vị trí trên là 80,61%, tỷ lệ thành công chung là 90,32% (kể cả có bệnh nhân phải tán 3 lần). Với sỏi kích thứơc lớn > 20 mm ở đoạn niệu quản trên cho kết quả thấp 61,7%. Như vậy với sỏi to đoạn niệu quản trên đặc biệt là thận có ứ nước nhiều thì nội soi ngược dòng không phải là lựa chọn ưu tiên. Trong trường hợp này chúng tôi có thể sử dụng phương pháp mổ nội soi Laparoscopy đi ngoài phúc mạc để lấy sỏi niệu quản, vì số lượng chưa nhiều cho nên chúng tôi chưa báo cáo ở đây
* Tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng bên cạnh những kết quả rất lớn cũng gặp nhiều khó khăn, trong đó có những biến chứng tổn thương niệu quản từ nhẹ đến nặng như: Tổn thương niêm mạc niệu quản, thủng niệu quản, cho đến lộn niêm mạc niệu quản, hoặc đứt niệu quản…
ở đây chúng tôi gặp 2 bệnh nhân (0,13%) lộn ít niêm mạc niệu quản đoạn thành bàng quang do kéo sỏi, sau khi lấy sỏi song, chỉ cần đặt lại stent niệu quản, chúng tôi có theo dõi 2 bệnh nhân này kết quả tốt; Thủng niêu quản gặp 2 bệnh nhân (0,13%) vì lỗ thủng nhỏ cho nên chỉ cần đặt stent sau tán sỏi là song; Gặp một biến chứng hiếm là đứt niệu quản (0,06%). Bệnh nhân này bị dị dạng niệu quản, chưa tán sỏi mới chỉ đặt máy vào niệu quản đã bị đứt tại vị trí sung yếu của niệu quản đôi, phải mổ tạo hình lại niệu quản. Vì vậy rất thận trọng đặt máy tán sỏi niệu quản cho bệnh nhân có bất thường đường tiết niệu.
Nội soi niệu quản ngoài việc tán sỏi sau đó còn giúp ta quan sát rõ niệu quản và các bệnh phối hợp kèm theo. Sau khi tán sỏi song chúng tôi nghi ngờ tổn thương lao tiết niệu đã sinh thiết và phát hiện 5 trường hợp (0,32%) lao tiết niệu
So sánh kết quả tán sỏi niệu quản nội soi với các tác giả khác (4,5,6):
Electrokinetic Laser | ||||
1519 | ||||
80,61% | ||||
94,42% | ||||
97,99% | ||||
90,32% |
Kết luận
Tán sỏi niệu quản nội soi là phương pháp điều trị ngoại khoa ít sang chấn, có hiệu quả cao (90,32%). Tuy nhiên cũng cần các phương pháp khác phối hợp và có những khó khăn và biến chứng nhất định. Nếu khắc phục các biến chứng 1 cách khéo léo sẽ có kết quả tốt cho bệnh nhân
Tuỳ theo từng trường hợp mà có có chỉ định hợp lí.
Tài liệu tham khảo
1- HoskingDH, McColm SE and Smith WE, Is stenting following ureteroscopy for removal of distal ureteral calculi necessary? Journal of urol, 1999, 161: 48-50.
2- Jefrry L. Huffman, MD, ureteroscopy. In: Patrick C. Walsh’ Campbell’s urology, 6 th Ed. Philadelphia, Pennsylvania; 1992: 2195-2227.
3- Keith J O’Reilly, MD, ureteral trauma, article: May 22,2002. 1-17
4- Michael Grasso, MD. ureteroscopy, article: May 29, 2002; 1-15
5- Sunai Leewansangtong, M.D. Management of Ureteral Calculi with the Use of Transurethral Ureteroscopy and Electrohydraulic Lithotripsy : 101 Patients Experience; Division of Urology. Thailand. Siiraj Hosp Gaz 1999; 51: 579-585.
6- Turk TMT and Jenkins AD: A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporeal shockwave lithotripsy for the treatment of distal ureteral calculi; Joural of Uro, 1999, 161: 45-47
TS.BS.Dương Văn Trung:trungnoisoi@yahoo.com- Tel: 0913534343
ycantho.com
| Quy trình tán sỏi niệu quản qua nội soi |
| Viết bởi Administrator |
| Thứ sáu, 31 Tháng 12 2010 23:16 |
Quy trình tán sỏi niệu quản qua nội soi I. ĐẠI CƯƠNG Niệu quản dài khoảng 25-28 cm chia thành hai phần bằng nhau, đường kính thon đều 5mm trừ 3 chỗ hẹp: khúc nối bể thận – niệu quản, đoạn bắt chéo động mạch chậu, khúc nối niệu quản – bàng quang. Niệu quản được cấp máu bở động mạch thận, động mạch chủ bụng và động mạch bàng quang trên. II. CHỈ ĐỊNH - Sỏi niệu quản đoạn chậu. - Vẫn tán được sỏi niệu quản đoạn lưng hoặc sỏi bồn thận nếu kết hợp ESWL.. - Sỏi KT <1.5cm. - Sỏi kèm theo tắc nghẽn niệu quản dưới sỏi. - Sỏi niệu quản 2 bên. - Sỏi kẹt niệu quản sau khi tán sỏi ngoài cơ thể. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Nhiễm trùng niệu. - Sỏi to khảm dính nhiều, đoạn niệu quản lưng cao. IV. CHUẨN BỊ 1. Cán bộ phẫu thuật viên: - ThS Trần Văn Nguyên, BS Trưởng khoa. - BS Tạ Quốc Tri, Phó khoa. - BS Nguyễn Đức Duy. - BS Nguyễn Hữu Toàn. - BS Nguyễn Minh Tiếu. 2. Xét nghiệm tiền phẫu: - Thường qui: CTM, SHM, ECG, XQ Tim phổi, ECHO bụng, ECHO tim (nếu cần), KUB, UIV ± MSCT. 3. Bệnh nhân: - Giải thích tình trạng bệnh cho bệnh nhân và gia đình. - Ký cam kết đồng thuận phẫu thuật và những tai biến có thể xảy ra. - Bệnh nhân nhịn ăn uống >2h. - Điều chỉnh những rối loạn (nếu có). V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH. - Tê tủy sống nằm tư thế sản phụ khoa. - Đặt máy soi niệu quản có camera quan sát từ niệu đạo vào bàng quang. - Quan sát tổng thể bàng quang, phải nhìn rõ 2 miệng niệu quản. - Luồn Guide wire dẫn đầu đi vào miệng niệu quản bên sỏi, đầu máy soi đi theo guide wire đến vị trí sỏi. - Tán sỏi vỡ thành từng mảnh nhỏ. - Lôi sỏi bằng Dormia. - Sau khi lấy sạch sỏi, tùy theo lòng ống niệu quản mà ta quyết định đặt thông niệu quản hay JJ. - Đặt thông niệu đạo lưu. VI. TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG - Chảy máu. - Xuyên thủng niệu quản. - Đứt niệu quản. - Tổn thương miệng niệu quản, gây hẹp niệu quản. - Sỏi chạy lên thận. VII. PHÒNG NGỪA - Đi vào miệng niệu quản hết sức nhẹ nhàng, nếu miệng hẹp khó lên máy ta nên dùng Guide wire mềm hạn chế tổn thương hơn. - Trong suốt quá trình tán sỏi phải thấy rõ lòng niệu quản, thao tác nhẹ nhàng không dùng sức đẩy. - Nếu sỏi nhỏ mà lôi không ra, sợ rằng tán sỏi chạy lên thận, ta nên dùng Basket giữ sỏi trước tán. |
| Lần cập nhật cuối lúc Thứ bảy, 01 Tháng 1 2011 00:42 |
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét